Приложение N 5

к приказу Минобразования России

от 23.04.2001 N 1800

_____ _____________ 20___ г.

 

Форма 1

___________________________________

наименование лицензирующего органа

 

 

 

Заявление

 

 

Прошу провести лицензионную экспертизу

организационно-правовая форма

полное наименование соискателя лицензии в соответствии с уставом (положением о филиале)

зарегистрированного по адресу ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

место нахождения соискателя лицензии

на право ведения образовательной деятельности по ниже перечисленным образовательным программам на срок _____ лет*.

 

N п/п

Образовательные программы

Квалификации (степени),
присваиваемые
по завершении образования

Контингент обучающихся, воспитанников

Срок окончания действующей лицензии

 

Код

Наименование

Уровень (ступень), направленность

Нормативный срок освоения

 

Всего

из группы 7

 

 

 

 

 

 

 

 

очно

очно-заочно

заочно

экстернат

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии
банковские реквизиты, ИНН

 

Учредитель(и) соискателя лицензии ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

(полное наименование, адрес юридических лиц;

 

Ф.И.О.  физических лиц)                                             ________________     _______________

                                                                                             подпись                         Ф.И.О.
М.П.

 

_______________

 

 

Назад